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Demande de service pour le transport adapté

 

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Téléphone(s)

Langue de correspondance préférée
 
Avez-vous des gens (famille, amis, voisins) qui peuvent vous offrir des déplacements?
 
Avez-vous considéré le transport en commun (Codiac Transpo)?
 
Est-ce que vous recevez présentement ou êtes admissible à une contribution financière d’autres sources pour vos déplacements? (À titre d’exemple, une subvention du ministère de développement social pour un déplacement pour rendez-vous médical.)
 
Est-ce que vous vivez avec un handicap?
 
Comment jugez-vous votre état de santé?
 

Estimez le nombre de déplacements établi précédemment par type de déplacement (par mois):

Êtes-vous en mesure d'utiliser le service seul?
 
Est-ce que quelqu’un vous accompagne lorsque vous utilisez le service?
 
Veuillez indiquer lesquels des équipements ci-dessous vous devez apporter à bord du véhicule.
 
J'accepte que
 

137PO06.21
Les renseignements personnels sur le présent formulaire sont recueillis en vertu de l’autorité conférée par la Loi sur le droit à l’information et la protection de la vie privée et la Loi sur l’accès sur la protection en matière de renseignements personnels sur la santé aux fins de traitement de la demande ainsi que pour la prestation du service. Les questions relatives à la collecte des renseignements personnels peuvent être transmises au greffier, 333, avenue Acadie, Dieppe, Nouveau-Brunswick, E1A 1G9, 506.877.7900.



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