Les champs obligatoires sont marqués d'astérisques (*)

Programme d'appui financier pour un jeune

For English, click here.

À NOTER: Vous pouvez seulement faire une demande par niveau (atlantique, national, international)par année.

Nom

Adresse

Téléphone

Adresse courriel

Depuis quand habitez-vous à Dieppe?

Êtes-vous inscrit dans un programme d'études à temps plein?

Oui

Non

Type de demande

Culturelle: activité reliée au domaine des arts, de la musique ou du patrimoine

Sportive: activité reliée au domaine du sport et de la compétition

Nom de l'événement

Date de l'événement

Lieu de l'événement

À quel échelon l'événement à lieu?

Atlantique

National

International

Est-ce qu'une sélection/qualification fut nécessaire pour participer à l'événement? Si oui, veuillez fournir une copie de la correspondance reçue indiquant que vous vous êtes qualifié ou avez été sélectionné

Oui

Non

Veuillez envoyer une preuve de participation (photo, accréditation, etc.) ou une preuve de paiement (billet d'avion, etc.).

Feuilleter…

Extensions autorisées pdf, doc, docx, xls, xlsx, jpg, jpeg, gif, png, tif

Les renseignements personnels sur le présent formulaire sont recueillis en vertu de l’autorité conférée par la Loi sur le droit à l’information et la protection de la vie privée et la Loi sur l’accès sur la protection en matière de renseignements personnels sur la santé aux fins de traitement de la demande. Les renseignements personnels seront utilisés pour déterminer votre admissibilité aux activités offertes par la Ville de Dieppe, pour l'obtention d'un numéro de profil d'utilisateur et pour communiquer avec les participants, si l'autorisation est donnée. Les questions relatives à la collecte des renseignements personnels peuvent être transmises au greffier, 333, avenue Acadie, Dieppe, Nouveau-Brunswick, E1A 1G9, 506.877.7900.

124CLV03.26